טיפולים בשפיכה מוקדמת 

שפיכה מוקדמת – בעיה שכיחה ומתסכלת, אבל...  בהחלט ניתנת לטיפול


הקדמה ושכיחות

שפיכה מוקדמת  (premature ejaculation)  מדווחת כהפרעה השכיחה ביותר בתפקוד המיני אצל גברים. הסיבות לתופעה זו והטיפולים המתאימים עדיין לא לגמרי ברורים. הגברים הסובלים משפיכה מוקדמת מהססים בדרך כלל לפנות לרופא ולספר על הבעיה. רופאים רבים לא מתמצאים בטיפולים יעילים ובסופו של דבר מטופלים  רבים אינם מאובחנים נכון או שאינם מקבלים את הטיפול המתאים (1).
היארעות התופעה שונה במחקרים השונים ונעה בין 14% ל- 35%  מהגברים בקבוצות הגיל השונות. כאשר משתמשים במבחנים מקובלים כמו מדידת הזמן שהגבר מסוגל לשהות בתוך הנרתיק (IELT) או בשאלונים- PEP (premature ejaculation profile), נראה כי ההיארעות האמיתית היא כ- 22% (3).
 

הגדרה

 במהלך השנים נוסחו מספר הגדרות לשפיכה מוקדמת. העדכנית ביותר היא של ה- ISSM  (International society of Sexual Medicine) - 'שפיכה מוקדמת היא הפרעה המאופיינת בשפיכה המתרחשת תמיד או כמעט תמיד לפני או תוך דקה מהחדירה לנרתיק, חוסר יכולת לעכב את השפיכה ותוצאות אישיות שליליות מכך, כגון מצוקה, תסכול, והימנעות מאינטימיות מינית' (2).
כאמור, הסיבה לשפיכה מוקדמת אינה ברורה. ככל הנראה יש מעורבות של גורמים ביולוגיים ופסיכולוגיים כמו  חרדה, תחושתיות יתר של הפין והפרעה בפעילות הרצפטור ל HT-5.



שפיכה מוקדמת ראשונית ומשנית:

כדי לטפל בצורה טובה יותר,יש להבדיל בין שפיכה מוקדמת ראשונית לשפיכה מוקדמת משנית. השפיכה המוקדמת הראשונית תופיע כבר בתחילת דרכו המינית של הגבר הצעיר. היא אינה קשורה לבעיות רגשיות או גופניות אלא לתכונות הפזיולוגיות של אותו הגבר. זהו הסוג הנפוץ יותר של שפיכה מוקדמת. לעיתים התופעה משתפרת ככל שהגבר צובר נסיון מיני או כשהוא נמצא בזוגיות קבועה. גם כאשר הבעיה משתפרת, יכולה להיות החמרה כאשר יש שינויים בזוגיות או בתדירות יחסי המין.  
השפיכה המוקדמת המשנית מופיעה בדרך כלל בגילאים מאוחרים יותר ולא בתחילת ההתנסות המינית. חלק ניכר מהגברים עם הפרעות בזקפה למשל, חווים במקביל גם שפיכה מוקדמת, בעיקר בשל חרדת ביצוע. לעיתים הם מאובחנים כסובלים משפיכה מוקדמת ומקבלים טיפול לשפיכה מוקדמת במקום טיפול להפרעת הזקפה שהיא ההפרעה הבסיסית.
גורמי סיכון אחרים יכולים להיות גורמים גנטיים, השמנת יתר וסטטוס בריאותי ירוד, דלקת של הערמונית, הפרעות בבלוטת התריס, עקה רגשית וחוויות מיניות טראומטיות (4,5).

רוב הגברים עם שפיכה מוקדמת מדווחים על חוסר סיפוק מהקשרים המיניים שלהם, חוסר יכולת להירגע בזמן קיום יחסי מין וירידה משמעותית בתדירות היחסים. לחלקם יתפתחו בעיות בדימוי העצמי, קושי ביצירת קשרים ואף דיכאון. אולם, רק חלק קטן מהגברים יחפש טיפול לבעיה ורק כ- 9% יתייעצו עם רופא בקשר לשפיכה מוקדמת, בעיקר בגלל מבוכה ומחשבה כי אין פתרון יעיל לבעיה.


 
אבחנה 
 
האבחנה מתבססת על ההיסטוריה הרפואית והמינית של הנבדק. יש לשים דגש על הזמן עד לשפיכה, דרגת הגירוי המיני הדרושה לשפיכה וההשפעה על הפעילות המינית ועל איכות החיים. חשוב לאבחן האם מדובר בשפיכה מוקדמת ראשונית וקבועה או בשפיכה מוקדמת משנית הקשורה לסיטואציות חולפות (חרדת ביצוע, זוגיות חדשה, תדירות נמוכה) וגם להבדיל בין שפיכה מוקדמת לבין הפרעות בזקפה.



טיפול 

הטיפול עדיין שנוי במחלוקת. מצד אחד, יעילותם של הטיפולים ההתנהגותיים לאורך זמן מוטלת בספק ומצד שני – הטיפול התרופתי הקיים הינו באמצעות תרופות שאינן בהתוויה לבעיה זה.

טיפול פסיכולוגי / התנהגותי –
הטיפולים הללו כוללים בעיקר את טכניקת ה- "עצור-התחל" שפותחה ע"י Semans ואת טכניקת "הלחיצות" של Masters and Johnson. השיטות הללו מתבססות על ההנחה ששפיכה מוקדמת  קורית כיוון שהגבר נכשל בזיהוי דרגת הגירוי ובנקודת "האל-חזור". אימונים חוזרים שכאלה מגבירים את הקשר גירוי-תגובה ע"י חשיפה הדרגתית של הנבדק לגירויים עזים וממושכים יותר, תוך שליטה על סף הגירוי לטריגר שיביא לשפיכה.
אחוזי ההצלחה של הטיפולים ההתנהגותיים מגיעים עד 50% בטווח הקצר. אולם, אין מחקרים מבוקרים שתומכים ביעילותם,  בזמן שמחקרים כפולי סמיות, אקראיים מראים כי לטיפולים פרמקולוגיים יש יתרון בטווח הארוך על הטיפולים ההתנהגותיים.
על כן, הטיפול ההתנהגותי אינו מומלץ כקו ראשון לטיפול ומתאים בעיקר לגברים החוששים מטיפול תרופתי.

מאלחשים מקומיים  -
השימוש במאלחשים מקומיים לעיכוב השפיכה הוא הטיפול הפרמקולוגי הוותיק ביותר. מספר מחקרים תומכים בהשערה כי התכשירים מורידים את הרגישות של הגלנס ומעכבים את השפיכה בלי לפגוע בתחושת האורגזמה. התכשירים מכילים לידוקאין או פרילוקאין ונמרחים על הפין 15-20 דקות לפני החדירה. מריחה ארוכה יותר תגרום לאיבוד בזקפה. יש צורך כמובן בשימוש בקונדום או בהסרה קפדנית של התכשיר מיד לפני החדירה, כדי למנוע ירידה בתחושה הנרתיקית אצל בת הזוג. התווית הנגד היחידה היא רגישות יתר של המטופל או בת הזוג למרכיבי התכשיר (6).


SSRI – Selective serotonin reuptaqke inhibitors – 

תהליך השפיכה מתווך על ידי מרכיב ספינאלי וע"י מודולציה סופראספינאלית היורדת ממספר איזוריים מוחיים. הנוירוטרנסמיטר 5-הידרוקסיטריפטמין (HT-5, סרוטונין) מעורב גם הוא בבקרה של השפיכה והוא בעל השפעה מעכבת ככל הנראה בגלל הפעלה של קולטנים במערכת העצבים המרכזית והפריפרית.
מעכבים סלקטיביים של ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRIs) משמשים לטיפול בהפרעות מצב רוח, אך יכולים לעכב שפיכה ולכן הם משמשים לטיפול "מחוץ להתוויה"  עבור שפיכה מוקדמת. מחקרים מבוקרים כפולי סמיות תוך שימוש בשאלונים ושעוני עצר, הוכיחו את יעילותו של הטיפול היומיומי במיגוון תרופות מקבוצת ה SSRI כך שזהו הטיפול הראשון כיום עבור שפיכה מוקדמת (7).
פארוקסטין (בישראל- סרוקסאט או פאקסט) במינונים יומיומיים של 20-40 מ"ג נמצא כטיפול היעיל ביותר, והכפיל את ה IELT (זמן השהייה בנרתיק עד לשפיכה) פי 2.6-13. הטיפול יכול להיות יומיומי או טיפול לפי דרישה- on demand – לפני קיום יחסי מין בלבד. בגלל התכונות הפרמקולוגיות של התכשירים יש ליטול את הטיפול כ- 5 שעות לפני היחסים המתוכננים. אפשרות אחרת היא להתחיל טיפול יומיומי למשך כחודשיים ואח"כ לעבור לטיפול לפי דרישה.  
בטיפול היומיומי העיכוב בשפיכה יתבטא כבר אחרי מספר ימי טיפול, אולם יהיה בולט יותר אחרי כשבועיים. היעילות יכולה להימשך שנים, אולם עלולה להיות ירידה בתגובה למינון ההתחלתי כבר אחרי כחצי שנה.
תופעות לוואי לטיפול כוללות עייפות, סחרחורות, בחילה, הקאות, יובש בפה, הזעה. התופעות הללו משתפרות לאחר כשלושה שבועות של טיפול.

דפוקסטין (Priligy) היא תרופה מקבוצת ה- SSRI ומתאפיינת בספיגה מהירה,  1/2T של שעה וחצי ופינוי מהיר. היא הוכחה כיעילה בטיפולon demand – בנטילתה  שלוש שעות לפני קיום יחסי מין והיא למעשה התרופה הראשונה והיחידה שנמכרת בהתוויה לשפיכה מוקדמת. בשלב זה היא מאושרת במספר מדינות באירופה בלבד.

טרמדול (בישראל טרמדקס) היא תרופה אנלגטית, דמויית אופיואיד עם פעילות מרכזית, המשמשת לטיפול בכאבים בינוניים או חזקים. היא בשימוש קליני כבר מתחילת שנות ה-80'. יש לה פעילות אגוניסטית חלשה בקולטני μ, היא משחררת סרוטונין ומעכבת קליטה מחדש של נוראפינפרין.
טרמדקס משווקת במיגוון צורות – כדורים, קפסולות, טיפות ואמפולות (לשימוש תוך-שרירי או תוך-ורידי). התכשירים השונים הם בעלי תכונות פרמקולוגיות שונות והשפעתן נעה בין 4 ל-24 שעות.
לתרופה יש פרופיל בטיחות המאפשר את מכירתה ללא מרשם בארה"ב, ותופעות הלוואי העיקריות הן סחרחורת (17%), בחילה (17%), עצירת (11%) וכאבי ראש (11%).

בזמן שימוש בקפסולת טרמדול  – Tramadex Flashtab – יש ספיגה כמעט מלאה של החומר כבר אחרי חצי שעה. ריכוז התכשיר מגיע לשיא בפלסמה כבר אחרי שעה וחצי.
הספיגה והפינוי המהירים של  התכשיר מאפשרים טיפול on demand יעיל יותר מטיפול on demand ב-SSRI – מתן התרופה שעתיים לפני קיום יחסי מין והפסקת השפעתה ותופעות הלוואי כבר לאחר חמש שעות. על כן, היא מתאימה לטיפול בגברים החוששים מטיפול תרופתי יומיומי ב- SSRI או שתדירות יחסי המין שלהם היא נמוכה ואינה מצדיקה טיפול יומיומי.
מספר מחקרים מבוקרים כפולי סמיות  בדקו בשנים האחרונות  (תוך שימוש בשאלונים ושעון עצר) את היעילות של טרמדול לפי דרישה אל מול פארוקסטין יומיומי. אלגוהברי ושות' (8)  מצאו כי טרמדול לפי דרישה ופארוקסטין יומיומי האריכו את ה- IELT פי 5 ו-11 בהתאמה לאחר 12 שבועות של טיפול.  מוהמד ושות' (9) הישוו בין טיפול בטרמדול 50 מ"ג שעתיים לפני קיום יחסי מין לבין פלצבו :  ה- IELT טרם הטיפול היה 19 ו-21 שניות, והוא עלה ל- 243 ו- 34 שניות, בהתאמה, אחרי טיפול של 8 שבועות. ההבדל היה משמעותי גם בשאלונים להערכת סיפוק בתפקוד המיני .תופעות הלוואי (בחילה, הקאה וסחרחורת) לא מנעו מאף מטופל להפסיק את הטיפול.  

המנגנון המדויק שבו טרמדקס משפרת את השפיכה המוקדמת אינו ברור עדיין. ככל הנראה גם כאן יש תפקיד לעיכוב הספיגה מחדש של סרוטונין במערכת העצבים המרכזית יחד עם עיכוב ספיגה מחדש של נוראדרנלין, מה שמביא לעיכוב יצירתם של שדרים סומטוסנסורים בחוט השידרה.


 
לסיכום :

למרות השכיחות הגבוהה של שפיכה מוקדמת והעובדה כי היא גורמת לתיסכול ופגיעה באיכות החיים של גברים צעירים רבים, הטיפול בה עדיין רחוק מלהיות מיטבי. החולים אינם מדווחים על הבעיה, בדרך כלל פונים לטיפולים ההתנהגותיים הנגישים יותר מאשר תרופות ומתאכזבים מהתוצאות. מצד שני - רופאים רבים חוששים להציע טיפול יעיל ב- SSRI בגלל החשש הלא מוצדק מתופעות הלוואי וכיוון שהתרופה היא אינה בהתוויה לשפיכה מוקדמת. טרמדקס on demand היא תרופה ותיקה ובטוחה התופסת מקומה בשנים האחרונות כטיפול יעיל לשפיכה המוקדמת.
במקביל נותר לקוות ולחכות לאישורה של הדפוקסטין בישראל, שתהיה תרופת מרשם ראשונה בהתוויה של שפיכה מוקדמת.